受理号______________。医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)。申请日期：年月日；医疗机构；第一名称法定代表人；(主要负责人)；《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生。行政部门；校验有效期自年月日起，至年月日止。地址；邮编电话；床位数传真；诊疗科目；接诊时间；所有制形式机构类别；发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------广告时长。(影视、声音)秒；提交申请；材料目录1、医疗广告成品样件(附后，共页)。2、《医疗机构执业许可证》复印件。经办人联系电话；医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章。年月日；申请受理号______________。医疗广告成品样件；提交日期：年月日；广告主情况第一名称；地址；