受理号______________
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
申请日期：年月日
医疗机构
第一名称法定代表人
(主要负责人)
《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生
行政部门
校验有效期自年月日起，至年月日止
地址
邮编电话
床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式机构类别
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------广告时长
(影视、声音)秒
提交申请
材料目录1、医疗广告成品样件(附后，共页)
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
申请受理号______________
医疗广告成品样件
提交日期：年月日
广告主情况第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人(主要负责人)联系电话
拟发布媒体种类□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
(医疗机构盖章)(审查机关盖章)
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
江西省医疗广告审核表
医疗机构名称
申请受理号
县级卫生行政部门审查意见
负责人签字：单位盖章
年月日
设区市卫生行政部门审查意见
负责人签字：单位盖章
年月日
省卫生厅承办处室意见承办人意见
年月日
处室领导意见
年月日
厅领导意见
年月日
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