药房变更申请书名称（盖章）资格证编号营业地址负责人/电话定点零售药店名称变更定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更定点零售药店营业地址变更定点零售药店对公账户名和账号变更药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号