法律分析：（一）载明医患双方的基本情况；（二）医疗事故的原因；（三）医患双方共同认定的医疗事故等级；（四）协商确定的赔偿数额；（五）医患双方的签名。法律依据：《医疗事故处理条例》 第二条 “本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”。