法律分析。开头写上时间地点人物，受伤情况。中间写出双方的赔偿事宜，写清楚赔偿协议，末尾加上写上同意对其予以谅解，不再追究其的刑事责任，请求司法机关给予其改过自新的机会，免于追究其的刑事责任。最后写上受害人名字和日期。法律依据。《中华人民共和国刑事诉讼法》。第二百八十 下列公诉案件，犯罪嫌疑人、被告人真诚悔罪，通过向被害人赔偿损失、赔礼道歉等方式获得被害人谅解，被害人自愿和解的，双方当事人可以和解。(一)因民间纠纷引起，涉嫌刑法分则第四章、第五章规定的犯罪案件，可能判处三年有期徒刑以下刑罚的。(二)除渎职犯罪以外的可能判处七年有期徒刑以下刑罚的过失犯罪案件。犯罪嫌疑人、被告人在五年以内曾经故意犯罪的，不适用本章规定的程序。