申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。被申请人：单位名称，地址，联系电话。法定代表人：姓名，职务。申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实和理由 xxxx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因____ 此致 甘肃xx县卫生局 申请人：xxx xx年xx月xx日 附：证据材料____。