自诉人：______________________________________(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等)。被告人：____________________________________________(姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄)。案由：__________________________________________________________(被告人被控告的罪名)。具体的诉讼请求：________________________________________________________________________。