1.标题：关于成立诉前人民调解委员会的请示。2.收件人：[上级部门或相关机构的名称]。3.引言：在引言部分，简要说明申请成立诉前人民调解委员会的原因和背景。可以包括目前诉前调解工作的现状、存在的问题以及成立诉前人民调解委员会的必要性和紧迫性。4.成立诉前人民调解委员会的意义：在这一部分，阐述成立诉前人民调解委员会的重要意义。可以包括降低诉讼成本、减轻工作压力、促进矛盾纠纷多元化解等方面。5.委员会的成员组成及职责：在这部分，说明拟成立的诉前人民调解委员会的成员组成及各成员的职责。成员可以包括专职调解员、兼职调解员等，职责可以包括接待当事人咨询、开展调解工作等。