1、在表格的第一栏填写医疗机构名称和编号信息。2、在第二栏，填写医学专业领域，例如内科、外科、妇产科。3、在第三栏填写诊断和治疗项目的名称。4、最后，在表格的末尾进行统计，计算出所有费用的总额，并签字盖章。