医院第二季度医疗质量检查报告
五月二十八日下午由医务科、护理部组织相关人员对我院临床科室进行第二季度医疗质量检查，在检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在着不少问题；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：
一、成绩及亮点：
1.儿科住院部、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；
2.护理管理中各类登记齐全，如质控本、缺陷本、医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；
3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、物品摆设整齐、标识清楚。
二、存在的共性问题：
1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。
2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。
3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。
4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。
5、病历书写存在的问题：⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，大部分都是学习医生所写，故病历的质量比较差。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。⑷、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。
三、建议与要求：
1、医务科、护理部要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。
2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。
3、各科室要速成立以科为单位的质控小组，把质控工作做到平时；经常化、制度化、规范化。
4、进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；
不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。
5、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量质量和服务水平。
医务科、护理部
二〇20__年_月二十九日
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