病历查阅/复印申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码：）或其代理人申请将患者年月日至年月日在医院的病案号为：的病历资料中的下列部分：
（）1、门（急）诊病历；（）7、特殊检查（治理）同意书；（）2、住院志(即入院记录)；
（）3、体温单；
（）4、医嘱单；（）8、手术同意书；（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；
（）5、化验单（检验报告）；（）11、护理记录；（）6、医学影像检查资料；（）12、出院记录。
查阅/复印给（患者本人或经书面授权代理人）用于的目的。照规定缴纳复印费用：
患者/法定监护人/委托代理人资料、委托书和身份证复印件）日期：年月日
医务部意见：
批准人（签名）：
日期：年日
收费金额：
收费室盖章：
备注：实际复印病历资料项，共计页。
病历复印人签字：日期：年月日
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