环境影响报告表（样本）项目名称：建设单位(盖章)：
编制日期：年月国家环境保护总局制
《建设项目环境影响报告表》编制说明
《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。
1.项目名称──指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。
2.建设地点──指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。
3.行业类别──按国标填写。
4.总投资──指项目投资总额。
5.主要环境保护目标──指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。
6.结论与建议──给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。
7.预审意见──由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。
8.审批意见──由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。
建设项目基本情况
建设项目所在地自然环境社会环境简况
自然环境简况（地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等）
1.地理位置
2.地质、地形、地貌
3.气候、气象特征
4．水文
5．植被、生物多样性
社会环境简况（社会经济结构、教育、文化、文物保护等）
1．社会环境概况
2．社会经济情况
环境质量状况建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题（环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等）
1．项目区域环境空气质量现状
2．受纳水体环境质量现状
3．声环境质量现状
4.主要环境问题
主要环境保护目标(列出名单及保护级别)
评价适用标准
建设项目工程分析
项目主要污染物产生及预计排放情况
环境影响分析
施工期环境影响简要分析：
营运期环境影响分析7
建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果
结论与建议1、项目选址合理性及产业符合性分析结论
2、环境质量现状分析结论
3、运营期环境影响分析结论
4、污染控制措施达标分析
5．清洁生产分析
6．总量控制
综上所述，项目建设符合国家产业，符合城市总体规划，项目在运营后将产生废水、废气、噪声及固体废物污染等，在严格采取本报告表所提出的各项环境保护措施后，项目对周围环境的影响可以控制在允许的范围以内，该建设项目于该地区建设在环境保护方面是可行的。
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