各位职工：
为了了解我们医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对
某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意2、基本满意3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意2、基本满意3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意2、基本满意3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意2、基本满意3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意2、基本满意3、不满意
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐
心解释1、是2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是2、否
请写下您的具体意见或建议：
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