内三科不良事件原因分析报告
事件背景
现老年科收治的99%都是五保户的病人，年龄90%都在70岁以上，他们年老体弱，而且是多种疾病缠于一身，17个五保户（最多的时候）的生活起居、大小便只靠一个男护工（黄贤贵）照看。
事件经过
老年科28床患者陈元金，男性，78岁，入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。患者于20__年03月27日晚9时47分自行放下护栏，起身站立时不稳，失去平衡不慎摔倒，突发“心源性猝死”死亡。
原因分析
根据鱼骨图研究分析，找到以下原因：
1、老年人体弱多病，行动迟延，反应能力差，生活不能自理，单靠护理人员保障不了病人的安全。
2、科室内大多是五保户，科内护工人员相对不足是不争的事实，加之护工的职责不明确且年岁较高，护士承担了护工大部分的工作，工作需要各部门大量的协助，但各科室工作协调度也是有限的。
3、护士责任重大，每天担心病人是否跌倒、坠床、走失，来神压力大，年轻人不堪
4、对护工的培训力度不够。护工年龄大，文化水平低，这与其日常工作量与工作性质是不相符的。
5、设施缺乏人性化的考虑。科室内大多是老年患者，生活不能自理，尤其需要人文关怀,但科内设施对这一方面的考虑欠妥。
6、科内现有的病床床脚高，由于老年人皮肤比较脆弱，为了防止压疮等不良事件的发生，床上一般还铺有棕垫，甚至是气垫床，所以即便有护栏，老年人下床也较困难，易导致意外事件的发生。
7、相关制度还不完善，未能很好的重视老年病人安全问题。上述情况曾多次反映，但都没有得到妥善的安排。
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