困难职工申请表
填表说明
1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。民族：“汉”、“回”等
2．政治面貌：请填写“党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”、“其他”。
3．身份证号：必须是18位，请准确填写。
4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、
“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”（说明具体残疾情况）。
5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农
民工”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”、“自建房”或“其
8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。电话：手机或家庭固定电话
9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、
“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。婚姻状况。“已婚”、“离异”、“丧偶”、“未
11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与
港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
13．是否单亲：请填写“是”或“否”。一般指配偶已去世的家庭。
14.户口所在地行政区划：请填写琅琊区、南谯区、来安县、明光市等
15．是否进入医保：请填写“是”或“否”。医保包括：职工医保、居民医保和新型农村合作医疗。
16．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，
政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”、“幼儿”、“军人”或“农民”。
17．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。
18．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。
19．致困主要原因：请填写“本病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、
“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。
20．困难主要原因由职工本人如实、简要填写，由职工本人签字、填写时间。
21．基层工会和主管局工会应明确签署意见，盖工会章，填写申报时间。
22．社区、街道（村委会、乡镇）意见栏内应明确签署意见、盖章。社区（村委会）意见栏应明确填
写申请人的家庭困难情况。例如：其爱人身体状况较差不能再就业，现无任何经济收入来源；父母与其长期共同居住且无任何经济收入来源。
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