立契约人拜托者
(如下简称甲方)兹将所属商品寄放于受寄者
(如下简称乙方)的仓库内，两边并议定前提以下：
第一条甲方将以下商品寄放于乙方位于
号的仓库内，并请乙方代为保存。
商品内容：普通家庭电器用品，但限于能装箱者。
第二条前条寄放物以寄放于乙方堆栈东南角十平方米面积内能够包容的数目为限。
第三条甲方对前条寄放物可自在收支搬运，但若于是受损，乙方概不负补偿义务。
第四条保管费的计较及托付体式格局以下：
岂论寄放物品数目多寡，每个月寄放保管费为人民币
元整。
甲方须于每月尾以前将保管费送交乙方办公地方。
第五条甲、乙两边如欲解除本左券，须于一个月前关照对方。
本左券一式二份，甲、乙两边各执一份为凭。
寄托人(甲方)：
身份证号码：
住址：
受寄人(乙方)：
身份证号码：
住址：年月日
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