病情观察护理知识讲座
主讲人：董XX（副主任护师）
参加人员：护理部 外科护士 手术室护士
培训内容：病情观察护理知识讲座
一 概念： 病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。
二病情观察的方法 ：
1、直接观察法视诊 、 听诊、 触诊、叩诊 、嗅觉、 询问、 思考
2、间接观察法
（1）通过与医生、家属的交流、床边和书面交、阅读病历及其他相关资料，获取有关病情的信息。
（2）借助仪器如监护仪，提高观察的效果。
三病情观察的内容
1、 发育与体型：体重、身长、头围、胸围、腹围、上臂围、坐高等 。体重测量公式：3~12月：体重（kg）=（月龄+9）÷2；1~6岁：体重（kg）=年龄_2+8；7~12岁:体重（kg）=（年 龄_75）÷2。
2、饮食与营养
3、面容与表情：面容指面部呈现的状态。表情是在面部或姿态上思想感情的表现。
急性病容 慢性病容 贫血面容 苦笑面容 二尖瓣面容
4、体位：是指个体在卧位时所处的状态。 自主体位 被动体位 强迫体位
5、姿势与步态：姿势即举止的状态，步态即走动时所表现的姿态。
6、睡眠
7、皮肤与黏膜：应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。
皮肤苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速及红细胞量增多所致。发绀皮肤呈青紫色。皮肤黏膜发黄称为黄染。
皮肤湿度与汗腺分泌功能有关。 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。皮下出血根据其直径大小及伴随情况分为：小于2mm称为瘀点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。瘀点受压后不褪色
皮疹种类很多，应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。
斑疹：表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。
丘疹：除局部颜色改变外，凸出皮肤表面，见于药疹、麻疹及湿疹等。
斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，见于风疹和药疹等。
荨麻疹：为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。
皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。
轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。
中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。
重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。
8、呕吐：是胃内容物或一部分小肠内容物由于胃肠逆蠕动增加，进入食管通过口腔而排出体外的现象。应注意观察呕吐的次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。
呕吐时间：妊娠呕吐常发生在清晨，幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。
呕吐方式：中枢性呕吐不伴恶心，呕吐呈喷射状。消化道疾病所致呕吐与进食时间有关，呕吐物中可发现致病菌，呕吐后可缓解不适感。
呕吐物性状：一般呕吐物含有消化液及食物。幽门梗阻时呕吐物常为宿食，高位小肠梗阻者呕吐物常伴胆汁。
呕吐量：呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。
呕吐物颜色：急性大出血时，由于血液未来得及与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色。陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物呈咖啡色。胆汁反流入胃内则呕吐物呈黄绿色。胃内容物有性改变且滞留在胃内时间较长，则呕吐物呈暗灰色。
呕吐物气味：普通呕吐物呈酸味，胃内出血者呈碱味，含有大量胆汁时呈苦味，肠梗阻时呈粪臭味，有机磷农药中毒者呕吐物带大蒜味。
呕吐伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒，喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内高压，呕吐伴眩晕及眼球震颤常提示前庭功能障碍。
9、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等。观察其性状、量、色（动态观察）、味、次数等。
A痰液
痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。
黏液性痰多见于急慢性支气管炎、支气管哮喘等。
浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。
血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗人肺泡所致。
恶臭痰提示有厌氧菌感染。
铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征。
黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。
痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染。
粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。
B粪便
婴幼儿大便的次数和性质长反映其胃肠道的生理与病理状态。
胎粪性粘稠，色黑绿或深绿，无臭。未加辅食的人乳喂养儿粪便呈黄或金黄色，均匀呈膏状，不臭，有酸味。牛乳喂养儿粪便呈淡黄或灰黄色，较干稠，有明显的蛋白分解产物的臭味，奶中糖量加多后，粪便可较柔软，次数也可稍多。混合喂养儿若同时加喂淀粉类食物，则大便增多，稍呈暗褐色，臭味加重，若增加蔬菜、水果等辅食，大便外观即近似成人者。
肉眼检查粪便，可大致了解小儿消化情况，如有臭味表示蛋白质消化不良。带酸味多泡沫表示碳水化合物消化不良，肠内发酵旺盛。如外观似奶油状，表示脂肪消化不良。粪便中的奶瓣（即乳凝块）多是未消化的脂肪与钙或镁化合成的皂块，如量不多无临床意义。牛乳喂养儿排绿色大便，表示肠蠕动加快或肠道有炎症。
C尿
尿量：新生儿正常尿量为每小时1～3ml/kg，每小时＜1ml/kg为少尿，＜0.5ml/kg为无尿。婴儿每日尿量为400～500ml、幼儿500～600ml、学龄前期600～800 ml、学龄期800～1400ml
尿色：正常小儿尿色淡黄,
寒冷季节尿排出后变为白色浑浊，是由于尿中盐类结晶所致。
肉眼血尿呈茶褐色或洗肉水样，
血红蛋白尿呈酱油色,
茶绿色尿是绿脓杆菌败血症的特殊表现。
10、生命体征的观察
A体温 :是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，临床上常用口腔、直肠、腋窝的温度来代表体温。
高热时必须定时测量体温，并准确记录以观察热型。
体温每升高1℃，颅内血流量增加8%，可增加颅内压，使大脑皮层过度兴奋或高度抑制，患儿表现为烦躁、头痛、惊厥或昏睡、昏迷。一般体温每升高1℃，心率增加15～18次，呼吸增加5～7次。观察患儿时不能靠感觉其皮肤冷暖来判断体温的高低。 高热伴随有皮疹常见于麻疹、风疹等。高热伴皮肤、粘膜出血常见于重症感染、某些急性传染病和血液病。在患儿寒战时应予保暖，寒战停止后应及时测量体温，并积极降温处理。小儿年龄越小，体温调节越差。小儿对发热的耐受力较好或反应不多，高热与病情轻重不一定平行。采用降温处理后应注意观察降温效果，避免体温骤降，观察有无虚脱现象 。一般体温降至38.5℃左右即可停止物理降温措施。
体温过低即体温低于正常，原因有散热过多、产热减少、体温调节中枢受损。病人有发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、嗜睡、意识障碍等。
B心率（脉搏）： 小儿由于新陈代谢旺盛和交感神经兴奋性较高，故心率较快。
进食、活动、哭闹和发热可影响小儿心率，醒后可较睡眠时增快10～40次/分。
心动过速常见于发热、甲亢、心衰、血容量不足等。
心动过缓常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲低等。
C呼吸 年龄越小，呼吸频率越快。
呼吸困难表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻扇、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。
呼吸节律：肺部疾患引起呼吸困难多节律规则，中枢性呼吸困难节律多不规则。
呼吸频率：
喉喘鸣：是由于喉或气管发生阻塞，病人用力呼吸，气流通过喉或气管狭窄处发出的特殊声音。
D血压 小儿血压偏低，随年龄增长而逐渐升高。新生儿收缩压平均60 ～70mmHg，
1岁70 ～80mmHg，2岁以后=年龄_2+80mmHg，舒张压为收缩压的2/3。收缩压高于此标准20mmHg为高血压，低于20mmHg为低血压。
11、咳嗽的观察
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。
咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。
咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽。
咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经。
鸡鸣样咳嗽表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声。
金属音咳嗽常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管。
咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
单声咳、连续性咳、发作性剧咳
12、咯血的观察
喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，口腔咯出称为咯血。少量咯血有时仅表现为痰中带血。
一旦出现经口腔排血，需鉴别是口腔、鼻腔、上消化道出血还是咯血 。
咯血机制多为支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。
咯血量大小的标准尚无明确的界定，一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量，大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。
13、意识状态的观察
意识障碍根据轻重程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
体温：体温调节中枢受到损害致使功能失调可出现低温或发热，感染性中枢神经系统疾病除昏迷外常有不同程度的发热。
脉搏：注意快慢、强弱、节律等。颅内高压时脉搏常缓慢有力。
血压：颅内高压时血压常高于正常，血压过低见于休克、阿斯综合征等。
呼吸：注意呼吸频率、节律、深浅度等。
潮式呼吸提示间脑受损；
延髓病变时则可出现深大和节律不规则的共济失调呼吸；
持续的过度通气见于中脑和脑桥病变；
呼吸过快与呼吸暂停交替出现，提示双侧半球受累而脑干完好，有时这种呼吸预示颞叶疝将要发生；
呼出气带氨味见于尿毒症昏迷；
呼出气带烂苹果味见于糖尿病昏迷；
带大蒜味者见于有机磷农药中毒。
14、瞳孔的观察：正常瞳孔约3～4mm大小。双侧瞳孔散大见于多种药物和食物中毒，如巴比妥类、氰化物、阿托品、肉毒杆菌中毒等；双侧瞳孔缩小见于有机磷中毒、吗啡、水合氯醛等中毒；双侧瞳孔不等大常提示脑疝形成；单侧瞳孔散大提示海马沟回疝压迫动眼神经。观察瞳孔大小时应注意对光反射是灵敏、迟钝或消失。
15、眼球的观察
两眼向下凝视见于丘脑或丘脑底部病变；
两眼球向偏瘫对侧凝视则病变在大脑半球；
两眼注视偏瘫侧则病变多在脑干；
明显的分离性斜视提示中脑病变或动眼神经瘫痪。
16、肌张力和身体姿势
肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度。
触摸肌肉时有坚实感，作被动检查时阻力增加为肌张力增强；
触诊时肌肉松软，被动运动时无阻力为肌张力减弱。
在去皮层状态中，双臂屈曲而腿伸直，这种姿势说明大脑半球受损；
去脑强直表现为上、下肢伸直，尤其见于对疼痛刺激反应时，说明病变位于中脑水平；软瘫提示涉及大脑半球和脑干的广泛病变。
17、肌力的观察
肌力是指骨骼肌收缩的力量。
肌力一般分为6级，
0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。
1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。
2级：肢体可移动位置但不能抬离床面。
3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力。
4级：能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。
5级：肌力正常。
18、植物状态是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠觉醒周期，丘脑下部及脑干功能基本保存。
持续性植物状态：植物状态患者持续1个月以上者可诊断为持续性植物状态，其诊断标准包括：①认识功能丧失，无意识活动，不能执行命令；②保持自主呼吸和血压；③存在睡眠觉醒周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的的眼球跟踪运动；⑦下丘脑及脑干功能基本保存。
19、惊厥及惊厥持续状态的观察
惊厥是由多种原因所引起的大脑运动神经元突然大量的异常放电，是大脑神经元暂时性功能紊乱的一种表现。
惊厥持续状态是指惊厥持续30分钟以上或频繁发作而发作间歇意识不恢复者。
病情观察的内容
全身抽搐：可为强直―阵挛发作，患儿表现为突然意识丧失，肌肉剧烈强直收缩，全身肌张力增高、四肢伸直、头后仰、呈趾曲、甚至角弓反张，多伴有呼吸暂停和青紫，持续1～2分钟转入阵挛期，肢体有节律抽动，数分钟后逐渐减慢至停止，或表现为躯干四肢对称性抽动，双眼球上斜固定。
病情观察的内容
局限性抽搐：表现为一侧眼轮匝肌、面肌、口轮匝肌抽动，或一侧肢体，或趾、指抽动。局部以面部（特别是眼睑、口唇）和拇指抽搐为突出，双眼球常有凝视、发直或上翻，瞳孔扩大，同时有不同程度的意识障碍。
观察惊厥是否为突发性的，有无前驱症状，婴幼儿在惊厥发作前有无情绪不良、行为变化等，学龄儿在发作前有无腹部不适、眩晕、头痛、心悸、恶心、视觉、听觉等异常。
惊厥是在何种情况下发生的，从什么部位开始，后蔓延至何处，惊厥开始的时间与持续时间，有无呼吸停止、发绀、面色改变、大小便失禁、意识障碍等情况，尤其注意生命体征。
惊厥发作时的护理 ：体位、上氧 、镇静止痉、防止外伤、建立静脉通路、准备好气管插管用物
阜蒙县第三人民医院
主讲人：董XX
8月15日
下载本文