劳动仲裁调解协议申请人：，男，汉族，19年6月7日出生，住省县镇村号，系死者之子。被申请人：公司。法定代表人：，职务：经理。申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：一、申请人亲属与被申请人存在劳动关系二、申请人与被申请人认为于2010年7月3日在省市路镇高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。申请人保证其他亲属同意该协议书，否则由承担责任。本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。申请人：被申请人：年月日年月日
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