男方（以下称“甲方”）:身份证号：女方（以下称“乙方”）:身份证号：
为妥善处理甲乙双方该等事项，根据我国有关法律法规之规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商达成如下条款：
第一条：本协议签署之_____日 ，甲乙双方分手，恋爱关系终结。此后互不干涉对方工作和生活。
第二条：本协议签署之_____日 ，甲方一次性支付乙方现金_____元(_____元整）分手费。该分手费作为甲方对乙方就恋爱期间该等事项的全部补偿，包括乙方在此期间的所受精神创伤、人工流产所受身体上的痛苦、身体康复的必要营养费用及其他与此有关费用。
第三条：甲方付清分手费后，甲乙双方再无任何纠纷，并一致同意放弃因该等事项向对方提出索赔的权利。
第四条：本协议签署之_____日 ，甲方己将分手费一次性付清，乙方已全额收悉。
第五条：甲乙双方己充分阅读并理解本协议条款之含义，不存在欺诈、胁迫、显失公平、重大误解等情形。
第六条：如果乙方未遵守本协议约定履行义务的，应付违约金_____(____元整）元给甲方。
第七条：本协议自甲乙双方签字之_____日 起生效，具有不可诉求撤销、变更、无效之法律效力。
甲方（签字）：_____
乙方（签字）：_____
签订_____日 期：年月_____日
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