申请人：________________，住址__________________
被申请人：_________________，住址__________________
申请人不服被申请人___________________年_____________月_____________________日 作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_______________。
申请人称：_____________
被申请人称：_________________
经审查查明：_________________
_。
本机关认为：_________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十的规定，本机关决定：_____________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之_____日 起______________________日 内向_____________人民提起行政诉讼。(本决定为最终裁决，请于_______________________年_______________月____________________日 前履行。)
申请人：________________
___________年_______月__________日
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