被征收人：_________________
姓名_________________(男)出生 _________________单位__________________职业________________住址________________
姓名_____________(女)出生 _________________单位________________职业________________住址________________
经调查核实，你(们)有如下违反计划生育法律、法规的行为：________________。属_________________。根据《__________省人口与计划生育条例》第_____________条第_____________款第_____________的规定，决定给予征收社会抚养费_____________万_____________仟_____________佰_____________拾_____________元，请 _____________年_____________月_______________________日 前主动向_____________(单位名称)缴纳。
被征收人应当履行本决定。逾期不履行的，本机关将依法加收滞纳金并申请人民强制执行。
如对本决定不服，可在接收本决定书之__________日 内向__________或者__________计生委申请复议或在三个月内向__________市人民提起诉讼。
计划生育局(盖章)
________月_______________________日
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