新双方自愿离婚协议参考样板篇1
协议人(男方):__________,身份证号:____________________。
协议人(女方):__________,身份证号:____________________。
协议人双方于______年__月__日在________婚姻登记处办理结婚登记手续。双方经过充分考虑、协商,现自愿就离婚一事达成如下协议:
一、协议人双方一致同意解除婚姻关系。
二、子女抚养问题。
1、双方婚生子/女,____年__月__日出生,现年__周岁,由女方直接抚养。
2、抚养费的承担
(1)抚养费给付标准:___方每月支付抚养费人民币______元,直至孩子年满18周岁止。
(2)抚养费支付方式:在每月底前付清;___方应在___银行开立专项账户(账号:________________)___方每月____号前,将________元抚养费足额存入;如有特殊情况不能按时给付应及时告知__方,取得__方的谅解。每半年__方应向__方提交教育、医疗使用状况明细单。
协议人双方尽可能给孩子创造良好的教育医疗环境,涉及择校、课外兴趣、特长班、家教等教育及大病医疗的重大事项花费、支出均应由双方共同商定。
(3)__方以孩子的名义在______银行设立18周岁以后的教育、医疗及创业专项基金(以下简称“基金”),每月足额存入______元,存款日期同上,该款项专款专用,只能为孩子存储的教育、重大医疗及创业储备之用,为孩子个人财产,除非出现极特殊的情况,协议人双方未经协商达成书面一致意见,双方均无权取用、占用。
3、探望权的保障与行使
原则性约定:___方享有法定的对孩子的探望权,但在孩子能够表达意志时,应充分尊重本人的意愿,不得强迫。
(1)探望权行使应至少一周一次,原则上应安排在周末时间;每次时间为六个小时以内,可在孩子住所,也可单独带孩子去公园、博物馆、游乐园等儿童游乐场所或公共场所,或者___方家中;孩子在___方处过夜应事先征得___方同意。
(2)___方及其父母可在每年十一长假、清明、端午、中秋期间,带走孩子与其共同生活,时间一般在四天以内;___方应至少提前15天与___方商量取得一致意见;
(3)每半年____方可利用孩子寒、暑假,带其外出游玩或旅行一次(旅行时间一般不超过十五天)。___方应至少提前30天与___方商量取得一致意见,做好安排;
(4)每年春节孩子轮流与双方家人团聚,自___年春节开始,首先与___方共度。
三、夫妻共同财产的分割:
1、坐落在___市___区___路___号___小区的.楼房一套(要与房产证上的名称保持一致),房产证号:____________第___号,产权人登记为___方名字,价值人民币______万元,该房所有权及室内的家具家电归___方所有。
2、双方婚后的共同存款人民币____万元,双方同意归__方所有。
3、上述房产中的个人衣物及个人用品归各自所有。
四、协议人双方在本协议之外无其他共同的债权债务,一方名下的债务由其个人承担。
五、离婚手续及财产分割执行方式:
1、协议人双方协商一致,到___市___区民政局办理离婚登记手续,双方事先应备齐办理离婚手续所需的身份证、户口本、结婚证、2寸照片两张、离婚协议一式三份等相关材料。
2、离婚协议手续办理后三天内,___方办理房产过户手续,如确实需要,___方应予配合,不得拖延。
3、办理正式离婚手续后7日内,___方应完成个人物品的清理交接,___方应予配合。
4、办理正式离婚手续后7日内,双方办理户口分户手续,___方将其户口迁出。
5、房产过户后一个月内,___方应及时办理物业费、供暖费、水电气费、有限电视费的户名变更手续。
六、本协议时双方真实意思表示,所有条款真实有效,有未尽事宜,可另行签署补充协议、条款,具有与本协议同等效力。
七、离婚后,双方应友好坦诚相见,不得作出有损对方情感、声誉的言行。
八、本协议一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
本协议自双方签字并在婚姻登记机关办理离婚登记、备案时起生效。
协议人(男方):
20__年__月__日
协议人(女方):
20__年__月__日
新双方自愿离婚协议参考样板篇2
男方:___,男,汉族, 年 月 日生,住__市___街___号,身份证号码:__________________
女方:___,女,汉族, 年 月 日生,住__市___街___号,身份证号码:__________________
男方与女方于 年 月认识,于 年 月 日在_____民政局登记结婚,婚后育有一女。现因_方婚外情致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、夫妻财产的处理:
1、存款:双方名下现有银行存款共 元。分配方式:全部存款归女方所有;
2、股票:双方名下现有银行存款共 元。分配方式:全部股票归男方所有;
3、基金:双方名下现有银行存款共 元。分配方式:全部基金归男方所有;
4、房产:位于___路__号__栋__单元___的房屋归男方所有,男方给女方房产一次性补偿__万元。
5、其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品归各自所有。
三、债务的处理:
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
四、子女抚养:
双方确认女儿由女方抚养,由男方支付抚养费,抚养费支付标准及方式:
1、按月支付,目前每月___元,付至儿子18岁成年为止,待其上学后视情况增加;或者:
2、男方一次性支付女方人民币 万元。
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:
双方确认夫妻共同财产在上述第二条已作出明确列明。除上述家具、家电、银行存款、股票及基金外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、损害赔偿:
鉴于_方婚外情致使夫妻感情破裂的原因,_方应一次性赔偿对方人民币______元,(大写:_拾_万元整)。上述_方应支付的款项,均应于____年__月__日前支付完毕。
七、违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,除继续履行外,应支付违约金人民币_____元给对方。
八、 协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自签订之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向___市__区人民起诉。
男方 女方
年 月 日 年 月 日
新双方自愿离婚协议参考样板篇3
甲方:___,男,__年_月_日出生,汉族,农民,住__省__市__镇__村。
乙方:___,女,__年_月_日出生,汉族,农民,住__省__市__镇__村。
甲乙双方于____年_月_日在__市民政局办理了登记结婚手续,婚后于__年_月_生育女儿___。现因夫妻感情破裂,双方就离婚相关事项达成如下协议,供双方遵守:
一、双方自愿离婚。
二、女儿___随甲方共同生活,由甲方抚育成人。乙方支付抚育费_元。
三、坐落在__村的三间三层楼房归乙方所有,其他夫妻共同财产都归甲方所有。甲方支付乙方经济补偿人民币叁拾万元整,于____年农历__月__日前一次性付清。
四、双方无共同债权债务,如有则由甲方承担。其他双方各自经手债权由各自享有,各自经手的债务由各自承担。
五、其他双方无纠葛。
本协议经双方签字并经婚姻登记管理机关办理离婚登记后生效。
本协议一式叁份,由双方各执一份,由婚姻登记管理机关保存一份。
甲方:乙方:
____年__月__日
新双方自愿离婚协议参考样板篇4
甲方(男方):__________________,男,______年______月______日出生,______族,住__________________,身份证号:__________________
乙方(女方):__________________,女,______年______月______日出生,______族,住__________________,身份证号:__________________
甲乙双方于______年______月______日在______婚姻登记部门办理结婚登记手续,结婚证号码______,婚后于______年______月______日生育一女儿,名______,因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、甲乙双方自愿离婚
二、子女抚养、抚养费及探望权
1、女儿______由乙方抚养,随同乙方生活,抚养费由甲、乙双方分摊,甲方每月支付女儿抚养费______元(大写:______),甲方应于每月的______日前将女儿的抚养费转账到乙方指定的______银行账户内,账号:______,如果女儿抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决;
2、抚养费支付到女儿年满18周岁,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时,双方协商确定支付数额和支付时间;
3、甲方每个月可以在不影响女儿学习、生活的情况下,探望女儿______次,甲方于寒暑假在征得女儿同意情况下可与女儿共同生活______天,如甲方临时或节假日探望,可提前一天与乙方协商,达成一致意见后可探望,乙方有协助的义务;
4、甲、乙双方任何一方对女儿身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。
三、夫妻共同财产的处理
1、存款:双方共同存款____________万平分,双方各自名下的存款保持不变,归各自所有;
2、房屋:
(1)夫妻婚后共有房屋坐落在__________________住房一套。现协商该套房产归______方所有,______方同意在办理完离婚手续后配合______方办理产权变更手续。
(2)乙方名下房屋归乙方所有。
3、其他财产:
(1)甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有;
(2)甲方名下汽车______归______方所有。
4、甲方一次性给付乙方现金______万(大写:______元),此款在房屋产权变更手续办理后付清。
四、债务的处理
1、甲乙双方确认在婚姻关系存续期间无共同债务;
2、甲乙双方任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
五、其他
本协议一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部分保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。
甲方(男方):__________________
乙方(女方):__________________
日期:______年______月______日
新双方自愿离婚协议参考样板篇5
协议甲:
协议乙:
协议人双方于___年___月___日在(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方同意离婚并达成如下协议:
一、双方自愿离婚。
二、对子女抚养问题。子女抚养的归属,抚养费的确定,包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限).
三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况(包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等)。
四、夫妻双方无共同债权、债务的享有和清偿情况。
五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。
六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使,以及另一方协助的约定。
七、其他需要在协议中明确的事项
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议甲:
协议乙:
新双方自愿离婚协议参考样板篇6
男方:
女方:
协议人双方于________年________月________日在_______民政局办理结婚登记手续。现因双方性格不合,无法共同生活,夫妻感情完全破裂,双方就如下离婚事项达成一致意见:
一、子女抚养事项:男女双方结婚后生有一个男孩,名叫_______,现年_______岁,归女方负责抚养,男方每月付给女方孩子抚养费_______元,直到孩子上完大学为止,将来孩子结婚等所需费用由男方负责承担,男方可以随时看望或接走孩子,无子女抚养纠纷。
二、共同财产事项:男女双方婚姻存续期间共同拥有的坐落于_______市_______县_______镇_______新村_______号楼_______单元_______号房产所有权归男方所有,女方婚前所带嫁妆由女方带走,各自的衣物及生活用品归各自所有,双方无共同存款,以上房产及财产双方分割均无争议,无房产及财产纠纷。
三、债权债务事项:男女双方婚姻存续期间无共同债权债务,任何一方隐瞒债务的,由负债方负责承担,另一方不承担任何责任,无债权债务纠纷。
四、男女双方办理完离婚手续后,任何一方不得干涉对方的正常工作及生活,离婚后出现或发生未尽事宜,由男女双方共同协商解决,无其它任何事项纠纷。
协议双方共同承诺:双方都具有完全民事行为能力,本协议系双方真实意思表示,上述内容全部真实有效,一旦提供虚假情况,双方当事人自愿承担一切法律后果。本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方:
女方:
新双方自愿离婚协议参考样板篇7
甲方(男方)姓名:______
性别:______
身份证号码:______
住址:______
乙方(女方)姓名:______
性别:______
身份证号码:______
住址:______
甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚,现因双方____不和,导致夫妻双方感情已然完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:
第一条 甲乙双方自愿协议离婚
第二条 子女抚养
甲乙双方在婚姻关系存续期间子女夭折,故不涉及子女抚养事宜。
第三条 夫妻财产分割
甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同存款,故不涉及分割共同财产。
第四条 甲乙双方婚前个人财产确认
1. 甲方婚前人财产归甲方个人所有
2. 乙方婚前个人财产归乙方个人所有
第五条 债权债务处理
1. 甲乙双方在婚关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。
2. 如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式法律责任。
第六条 一方隐或转移夫妻共同财产责任
甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移财产全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
第七条 帮助
因生活困难,______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付款项,均应于______年______月______日前支付完毕。
第 违约责任约定
付违约金______元给对方(按______支付违约金)。
第九条 协议生时间约定
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
第十条 争议解决办法
如本协议生效后在执行中发生争议,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民起诉。
甲方(签名):______乙方(签名):__________
____________年______月______日
新双方自愿离婚协议参考样板篇8
xx (以下简称男方)
xx(以下简称女方)
双方因感情不和无法继续婚姻生活,经协商订立如下协议,以资遵守。
一、 双方协议离婚。
二、 子女监护、抚养:
双方所生之子xx(20xx年10月12日生,身份证号码:)由女方监护,随女方生活。男方同意支付女方抚养子女所需费用每月人民币1400元整,至儿子生活为止。男方签订本协议书时支付儿子生活费8400元,以后男方应于每年2月28日前支付8400元,于每年8月30日前支付8400元。男方直接支付给女方或直接汇入女方设于中国邮政储蓄账户之内。每次支付需要由女方出具收据或以汇款单为依据。一期迟延或未付者,视为全部到期,男方应一次付清所有子女抚养费。
另,男方支付儿子全部学费,每学期支付给女方办理。
三、 夫妻财产、债权债务处理:
(一)夫妻关系存续期间,房子等部财产归男方所有,全部债权债务归男方享有或承担。
(二)双方确认夫妻无其他财产及债权债务,如有隐瞒,责任自负。
(三)男方同意补偿女方四十万人民币,于签订本协议书时支付十二万元,于20xx年12月30日前支付捌万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,每次以现金付清,若一期逾期不付者,除应加计惩罚性利息百分之二十以外,还应视为全部到期,男方应一次付清所有补偿费用。
四、 违约责任:本协议签订后,如有一方违约,应支付另一方违约金十万元人民币。
五、 双方如有争议,可协商解决,协商不成,双方同意由人民诉讼处理。
六、 本协议书于男女双方签字并协同至民政机关办理登记后,正式生效,本协议书一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
男方: 女方:
地址: 地址:
签订日期: 签订日期:
新双方自愿离婚协议参考样板篇9
协议人(男方)____
协议人(女方)____
协议人____向双方于___年___月___日在________民政局办理结婚登记手续,结婚证号为:____.现因感情不和等原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依我国《民法典》的规定达成如下协议:
一、____与____自愿离婚。
二、子女的抚养:
1、双方于___年___月___日生育一女儿,取名:____,于____年____月____日生育一儿子,取名:____.离婚后儿子及女儿随男方直接抚养生活。
2、男方独自承担儿子及女儿的全部抚养费(包括生活费、教育费及医疗费)
3、女方在离婚后每星期可以探望儿子及女儿两次,可以带儿子及女儿去玩耍,每次带儿子及女儿去玩耍不超过一天,于当天晚上22点前由男方接回或女方送回男方住处。但每年假期时女方可以连续一周与儿子及女儿一起居住及玩耍。如临时或春节等节假日探望的,女方可提前与男方协商,双方按协商结果另行安排探望及随同玩耍。儿子或女儿年满十周岁时,假期随男方或女方一起生活由儿子或女儿决定。
4、女方每次探望小孩及要求小孩随同玩耍时,男方必须无条件的配合,不许设置其他任何条件拒绝女方探望。如男方拒绝女方探望达三次以上(包含三次)的,小孩抚养权变可更为由女方直接抚养生活,由此产生的诉讼费、律师费、公告费、公证费、差旅费等全部费用由男方承担。
5、离婚后如男方有对儿子或女儿虐待等行为的,或男方经济状况恶化致使抚养儿子及女儿的生活困难的,小孩抚养权变更为由女方抚养。
三、夫妻共同财产的分割:
1、双方各自名下房产或使用的其它私人财产(如通迅工具、交通工具、首饰、衣服等)归各自所有,双方各自名下的存款归各自所有。
2、婚姻期间所购买的家具、电器全部归男方所有,由男方全权处置。
3、债权与债务:婚姻期间,双方没有共同的债权。双方婚姻期间各自产生的借款及其他的债务,各自独自偿还。如因各自的债务造成对方损失的,受损失方可以向对方追偿。
四、其他:
本协议履行过程中,如有任何争议的,交由女方所在地的人民依法审理。
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人:
男方:(签章)
女方:(签章)
年 月 日
新双方自愿离婚协议参考样板篇10
男方:_________
女方:_________
男方与女方于_________年_________月_________日在_________登记结婚。男女双方夫妻感情确已破裂,已无和好可能,双方自愿离婚。经男女双方自愿协商,达成协议如下:
一、男方与女方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:无。
三、夫妻共同财产的处理:无。
婚前双方各自房产及存款归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。
四、债务的处理:双方确认:在婚姻关系存续期间,夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的,由负债方自行承担,与对方无关。
五、男女双方应于本协议签订后_____日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。
六、违约责任的约定:任何一方违反本协议约定,应支付守约方违约金_________元。
七、本协议未尽事宜,双方应协商解决。协商不成,任何一方均可向人民起诉。
八、本协议一式三份,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
男方:_________
女方:_________
____年____月____日
新双方自愿离婚协议参考样板篇11
男方: , 年 月 日出生,民族: ,工作单位:,现住址: 。 女方: , 年 月 日出生,民族: ,工作单位:,现住址: 。 双方于 年 月 日在_______事处登记结婚,因夫妻感情不和致使感情破裂,已无和好可能。现今夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚
二、女儿的抚养:
1、双方于 年 月 日生育 ,取名: ,离婚后女儿由男方直接抚养,直到女儿完成高中教育阶段止。高中教育之后的有关费用,双方日后重新协商。
2、女儿抚养费的问题:由企业经营者抚养(现夫妻双方共同经营的公司)。
三、 夫妻财产分割
1、房产:
a、夫妻婚后购买,座落在_____ 登记在女方名下(大产权),属于夫妻共有财产。离婚后该房屋归属女方所有(包括房内装修及附属设施)。
b、夫妻双方婚后于 年在 购买土地0.87亩,登记在男方名下。于 年在该地皮上自建楼房一套(无产权),属于夫妻共有财产。离婚后由男方维护管理使用, 随时来居住,待男方在有生之年过后,该房屋由_____继承。此期间任何单方不得将该房屋以任何理由买卖出租和转让。
c、夫妻婚后,于 年在,购买土地0.87亩,登记在男方名下。于 年在该地皮上自建办公楼一套(无产权),属于夫妻共有财产。离婚后,该办公房归属男方所有(包括房内装修及附属设施)。
2、机动车辆:
a、 _____年购买汽车一辆,登记在女方名下,属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。
b、_____年购买 牌汽车一辆,登记在男方名下,属于夫妻共有财产。离婚后归属男方所有。
c、 _____年购买 汽车一辆,登记在女方名下,属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。
四、企业(公司):离婚后公司股份的清理变更,双方配合办理相关手续。
五、企业收入:现经营中的收入按照纯利润的50%分配给女方(限20__年),以后女方为公司提供的项目按照纯利润的30%提成。
六、存款和客户欠款:公司账户存款及其他收入、客户欠款全部归属女方所有。
七、债务的处理:双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务。任何一方如对外负有债务的,由债务方自行承担(在谁的名下则由谁来承担)。
八、双方各自名下的私人财产(如:首饰、收藏品、文玩件等)归属各自所有。
九、违约责任的约定:一方隐瞒或转移夫妻共有财产的责任,双方确认夫妻共有财产,在上述已作出明细。任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性,若单方隐瞒、欺骗、转移、抽逃财产的,另一方可有权追究财产的法律责任。
十、上述协议事项,双方保证切实履行,若发生遗留问题,双方友好协商解决,并做到互不影响各自的平静生活。如遇不能协商解决的问题,任何一方有权提出通过法律解决。十一、其他:双方协议离婚后,为了女儿的成长、公司的发展,双方应友好相处,共同合做生意,互相帮助。
十二、本协议一式三份,当事人双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,双方自签字之日起生效。
男方签字:
女方签字:
新双方自愿离婚协议参考样板篇12
当事人:_____________,男,身份证号:__________________________________
当事人:_____________,女,身份证号:__________________________________
当事人经自由恋爱结婚,于________年______月______日办理结婚登记手续,婚后于________年______月______日生育儿子(女儿),取名________________。
在共同生活中,因性格不合,导致夫妻关系不睦,感情受到伤害,现双方以感情不合为由提出办理协议离婚。双方当事人充分协商,自愿达成事项如下:
一、________与________自愿离婚,今后各自婚姻互不干涉。
二、儿子(女儿)________抚养权归________,抚养费由________承担。在不影响孩子学习的情况下________随时可以探望孩子。
三、夫妻婚姻关系存续期间共同存款归女方,其他房产及存款婚前所得,归各自所有,无共同债务清偿,今后若发现债权、债务,各自经手或立据的债权由各自受益,各自经手或立据的债务由各自清偿,双方互不干涉。
以上事项内容系双方自愿达成,属真实意思表示,理应信守履行各无反悔。今后任何一方不得以该婚姻纠纷为借口,节外生枝,若有意借故寻衅滋事和无理纠缠,造成后果由肇事者承担责任。
待双方签字并领取离婚证后本协议书生效,此协议一式三份,双方当事人各执一份,婚姻登记机关存档一份。
甲方(签章):________________乙方(签章):________________
__________年________月_______日__________年________月_______日
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