当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，申请人：___，男，19__年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。
职业：______。
被申请人：____，男，19__年_月_日出生，汉，现住__区__镇__村_组。职业：____。
纠纷简要情况：200__年__月__日晚__时左右，_______,并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：1)由__承担所有的医疗费用;2_一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;3_与__即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆双方无关。
履行协议的方式、地点、期限：
本协议签定之时，由__一次性支付给申请人__现金____元。
在年__月__日前,由__为__付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)日
甲方：_____ 刘，男，汉族，日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。乙方：___________ 王，男，汉族，日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。
乙方代理人：_____ 张____，汉族，日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。系王的母亲。
赵系乙方的公司领导，日时左右，甲方与赵因工作原因产生矛盾，遂赵带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被市分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下：
一、乙方本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整（小写150000元）。该赔偿金包括但不限人民《关审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
二、本协议签订后，乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。
三、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
四、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方：__________乙 方代理人：_____
日日
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