委托人：__________________
住所：____________________
电话：____________________
证件类型及编码：__________
开户银行：________________
账号：____________________
行纪人：__________________
住所：____________________
电话：____________________
证件类型及编码：__________
开户银行：________________
账号：____________________
委托人委托行纪人以自己的名义为其______(买入/卖出)以下委托物：
一、委托物名称：_____________________
二、商标：___________________________
三、规格型号：_______________________
四、生产厂家：_______________________
五、计量单位：_______________________
六、数量：___________________________
七、质量标准：_______________________
八、包装要求：_______________________
九、价款：___________________________
十、单价：___________________________
十一、总价：_________________________
合计人民币(大写)：_____元____角___分。(小写)： _________ 元。
十二、行纪期限：__________________________
十三、合同期限：自____年____月____日至___年____月____日。
十四、委托人(是/否)允许受托人把委托事务转委托给第三人处理。
十五、行纪人(买入/卖出)具有市场定价的委托物，行纪人(是/否)可以作为(买受人/出卖人)。
十六、委托人将委托卖出的委托物交付行纪人的时间、地点、方式：
时间：________________
地点：________________
方式：________________
十七、行纪人将买入的委托物交付委托人的时间、地点、方式：
时间：________________
地点：________________
方式：________________
十八、行纪人处理委托事务支出的等费用，由________承担。
结算价款的方式：________期限：________
报酬的计算方法：________及支付方式：________期限：________
行纪人以(高于委托人指定的价格卖出委托物/低于委托人指定的价格买入委托物)时，报酬的计算方法：______________
十九、委托人未向行纪人支付报酬的行纪人________(是/否)可以留置委托物。
二十、本合同解除的条件：委托人或者行纪人可以随时解除合同。因解除合同给对方造成损失的，除不可归责于该当事人的事由以外，应当赔偿损失。
二十一、违约责任
委托人违约责任：________________________
行纪人违约责任：________________________
二十二、合同争议的解决方式
本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第________ 种方式解决：(只能选择一种)
(一)提交____________仲裁委员会仲裁;
(二)依法向____________人民起诉。
二十三、其他约定事项：________________
委托人(章)：__________ 行纪人(章)：____________
法定代表人：___________ 法定代表人：_____________
委托代理人：___________ 委托代理人：_____________
签订地点：_____________ 签订地点：_______________
签订时间：_____________ 签订时间：_______________
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