甲方(欠款人)：__________
法定代表人：__________
联系电话：__________
通讯地址：__________
乙方(债权人)：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
通讯地址：__________
具体事实：__________
乙方于_____年_____月_____日入职甲方__________公司，担任普工，未签订劳动合同，未购买社保。乙方于_____年_____月_____日离职，甲方拖欠乙方_____月_____日-_____月_____日的工资，共计__________元。
双方对以上所述事实均予以确认，并无异议。
基于以上所述，甲方与乙方经友好协商，就甲方向乙方支付工资事宜，达成本协议如下：__________
一、欠款金额
甲方因未支付乙方__________年_____月_____日-_____月_____日的工资，欠乙方__________元(大写：_______________元)。
二、支付方式与还款账号
甲方欠乙方工资__________元(大写：___________________元)，甲方与乙方协商一致的支付方式为：__________甲方向乙方____银行卡还款，还款账号为________：__________开户人：__________________;开户银行：_________ ___________________;开户账户：____________________;
三、还款方式与还款期限
甲方向乙方的欠款需在____年____月____日前一次性还清。
四、逾期还款的处理
欠款人如逾期还款，除应承担债权人实现债权的费用(包括但不限于债权人支出的差旅费、律师费、诉讼费、鉴定费、保全费等，还应按照如下方式向债权人支付违约金：__________逾期还款未超过三十日的部分，按逾期还款金额每日千分之贰的比例支付违约金，超过三十日的部分，按照逾期还款金额每日千分之贰点五的比例支付逾期还款违约金。
五、协议争议的解决方式
本协议履行过程中发生争议的，可由双方协商解决，也可由第三方进行调解，协商调解不成的，任意一方均有权向出借人双方户籍所在地人民提起诉讼。
六、其他
1、身份证载明的双方(各方)通讯地址可作为送达催款函、对账单、送达诉讼文书的地址，因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址，导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的，相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。
2、本协议自双方签字后生效。
欠款人甲方签字(捺印)：__________ 签署时间：_______________年_____月_____日
债权人乙方签字(捺印)：__________ 签署时间：_______________年_____月_____日
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