申请人：______
被申请人：______
法定代表人：_____ ______
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人____级伤残赔偿金____元;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金_____元;
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_____元;
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金____元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_____元;
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费__元;
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_____元;
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第__________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计___________元;
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_____元;
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_____年_____月_____日_____分左右，员工__________在__________工作时，不慎__当天送入_____医院进行救治，_________年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为_____年_____月_____日__人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_____年_____月_____日__劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别_。
由申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向_劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
_____劳动争议仲裁委员会
申请人(签名)：_____ _____ _______
_____年__________月___________日
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