消毒产品生产企业卫生许可
申请单位申请日期
青岛市卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312小三号，英文用12号字)，所提交材料尽可能反正打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、申请材料一式二份，企业提供的所有资料包括申请表封面要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。
4、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
5、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
经办人（委托代理人）证明
委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
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