甲方(服务机构)：___________乙方(服务对象)：___________丙方(担保人)：___________根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、法规的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。
第一条服务内容与要求
1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》(
1)。
2.服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第
第二条服务期限
1.服务期限自年_____日至_____日。
第三条服务费用
1.乙方支付甲方服务费用：人民币其中床位(托管)费：人民币护理费：。
第四条支付方式
1.服务费用支付方式选择以下第项执行。
(1)按月支付(每前支付当月费用)。
(2)其它。
2.结算方式选择以下第项执行。
(1)现金结算
(2)支票转账
第五条保证金
1.乙方支付甲方入院保证金：人民币订之_____日起本合同终止时根据实际使用情况结清。
第六条甲方权利义务
1.取得____市养老机构执业证书和法人资格证书。
2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用，见《变更事项确认表》(1-
3)(
3)。
3.按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处臵：______
(1)乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处臵，由此产生的费用由乙方承担。
(2)乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为__、重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。
(3)乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则，甲方可按本合同
第十条执行。
a)乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全的;
b)乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全的;
c)乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。
第七条乙方权利义务
1.如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康状况介绍》(
2)。
2.配合甲方做好持续评估，确认照护等级。
3.入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定：______
(1)贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。
(2)未经甲方许可，不得使用自带家用电器。
(3)吸烟者应在指定地点吸烟。(
4)照护等级评估为__、重度的，外出就医所配药品应委托甲方管理，并与甲方明确约定(约定内容见本合同
第十二条)。(
5)出院时，应及时清理物品，结清相关费用。
第丙方权利义务
1.有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见和建议。
2.当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》(
2)。
3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。
4.在乙方入住期间配合甲方管理：______
(1)对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。
(2)乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。
(3)联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。
(4)当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品清理等事宜。
第九条保险
1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。
2.甲方打√无效)投保“养老机构责任险”。
3.乙方打√无效)投保“入住老人意外险”。
第十条合同的解除
1.有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同：______
(1)乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全的。
(2)乙方患有必须隔离治疗的传染病。
(3)逾期____月未支付费用(不得少2个月)。
(4)乙方连续请假外出超过天(不得少30天)。
2.有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同：______
(1)甲方丧失养老机构执业资格的。
(2)不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门的规定要求，受到行政处罚的。
(3)因甲方原因造成乙方人身伤害的。
第十一条违约责任
1.甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应予以赔偿。
2.乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分费用的_____%向甲方支付违约金。
3.其他违约责任：______。
第十二条其他约定
第十三条争议解决方式合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解;也可提请上海仲裁委员会仲裁(不愿意仲裁而选择向提起诉..............讼的，请双方在签署合同时将此仲裁条款划去)。....................
第十四条附则
1.本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。
2.本合同是本合同的组成部分，具有同等法律效力。
3.本合同自各方签字或盖章之_____日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。本合同
1.《首次服务项目确认表》
2.《首次入住健康状况介绍》
3.《变更事项确认表》(1-
3)甲方(服务机构)：___________名称住所(址)邮编法定代表人联系电话签字盖章乙方(服务对象)：___________姓名性别出生身份证号住所(址)户籍所在地邮编签字盖章丙方(担保人)：___________姓名性别出生身份证号住所地户籍所在地邮编与乙方关系联系电话签字盖章签约_____日期________年____月_________日
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