申请人：________________职工姓名：________________性别：________________年龄：________________身份证号码：________________用人单位：________________职业/工种/工作岗位：________________事故时间：________________事故地点：________________诊断时间：________________受伤害部位/职业病名称：________________受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_______年_______月_______日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)_______年_______月_______日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：________________
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