甲方：_____ ______________________
姓名：_____ ______________________
性别：______________________
出生时间：__________________
民族：______________________
职业：______________________
户口所在：__________________
经常居住地：________________
身份证号码：_____ ________________
联系电话：_____ ______ __________________
乙方：______ ______ ______________________
姓名：_____ ______________________
性别：______________________
出生时间：__________________
民族：______________________
职业：______________________
户口所在：__________________
经常居住地：________________
身份证号码：_____ ________________
联系电话：_____ ______ __________________
抚养费
乙方每月给子女生活费__________(建议__________元)，每季给______次。第一次付款__________日 为本月的___________________日 ，以后每隔______个月的___________________日 为付款__________日 。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_________元/公斤。
子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，乙方承担_________%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第______个生活费付款__________日 一并支付。
违约责任
乙方逾期付款的违约金标准为__________日 _________分之_________。连续_________年未支付抚养费，甲方有权在征得老人本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。
附则
本协议由双方签字后生效，并共同到__________________区，请法官按本协议制作调解书。(一般情况可双方签字后生效，无须到制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷等等应到制作调解收或办理公正)
本协议一式叁份，双方及各一份。
甲方：_____ _________________ 乙方___________________
年_____月_______________日 _______年_____月_______________日
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