一、原高被告基本信息。二、请求事项：1、确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损元。其中：死亡赔偿金元、丧葬费元、被抚养人慧纤抚养元、精神上赔偿金万元。以上各项共计：元。2、由被告承烂碧亏担本案的全部诉讼费用。3、事实和理由。
法律依据:
《中华人民共和国民饥神事诉讼法》 第一百二十一条 起诉状应当记明下列事项：(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息;(三)诉讼请求和所根据的事实与理由;(四)证据和证据来源，证人姓名和住所。
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