交通事故工伤认定申请书
工伤申请报告
申请人：xx-x，男，xx-xx年xx月xx日出生，x族，家住xx-xxx-xxx-xxx，身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，联系电话：xx-xxx-xxx-xxx。
申请事项：请求依法认定申请人于xx-xx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过：
xx-xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xx-xx与xx-xx交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为XXXX(脑震荡)。
交通事故工伤认定申请需提供哪些材料?
一、用黑色水笔填写《工伤认定申请表》和《工伤申报证据清单》;
二、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明(如：工资卡明细单、工资条、胸卡、考勤卡等复印件，原件需同时带好);
三、受伤者身份证复印件;
四、首次门诊病历及拍片报告复印件或出院记录复印件，死亡的还需提供医学死亡证明、死者户籍所在地门出具的户籍注销证明);
五、属于因工外出期间，由于工作原因受到交通事故伤害的，需提交由用人单位开具的派工单或出差通知书或其他能证明因工外出的原始证明材料;
六、属于上下班途中受到机动车事故伤害的需提交：上下班的作息时间表;单位至家中正常路线图;个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供本人机动车驾驶证复印件。属于暂住本市人员，还应提供租房协议或房东出具的租房证明、房东联系电话及其身份证复印件。
七、需提交交警部门出具的《交通事故认定书》，属于单方交通事故的，也应提交交警部门出具的交通事故证明。
八、属于交通事故肇事方逃逸的，需提供交警部门出具的《交通事故逃逸证明》。
九、受伤职工的劳动保障卡复印件，若为非本市户籍人员还需提交暂住证原件和复印件，并在《工伤认定申请表》备注一栏中注明劳动保障卡号和暂住证编号，未办理劳动保障卡的员工请先到本局结算中心大厅或企业所在地的劳动保障所办理劳动保障卡后再申请工伤认定。
十、证人证言2份及证人身份证复印件各1份
备注：以上资料需同时提供原件(备查)和复印件一份(存档)
下载本文