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商业保险医保自费不给报销
2023-10-06 22:06:37 责编:小OO
文档


商业医疗保险是医疗保障体系的一部分,由保险公司经营,个人和单位自愿参加,提供一定数额的医疗费用。商业医疗保险不支付非定点医疗机构就诊、自杀、打架等费用,常见条款包括免赔额、比例给付和给付限额。

法律分析

一、什么是商业医疗保险

商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分,单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的,赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金,遇到重大疾病时,可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

二、商业医疗保险不给报销的情形有哪些

1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;

2.自杀、自残的(精神病)除外;

3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

4.交通事故、意外伤害、医疗事故等;

5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;

6.属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

7.国家和省市医疗保险规定的其他不支付费用情形。

三、商业保险常见条款

免赔额条款。免赔额是指损失在一定限度内、保险公司不负赔偿责任的额度,对被保险人经济上可承受,金额较低的医疗费用,规定免赔,可省去保险人的大量工作,降低保险人的运营成本。

比例给付条款。保险人按照总费用的某一固定比例给付保险赔偿金(例如保险人承担70%,被保险人自付30%);也有保险单以累进比例给付,即随着实际医疗费用支出的增大,保险人承担的比例累计递增,被保险人自付的比例累计递减。

给付限额条款。由于危害人体健康的风险大小差异很大,医疗费用支出的高低也相差很大。为了保障保险人和广大被保险人的利益,一般对保险人医疗保险金的最高给付有限额规定,以控制总支出水平。

结语

商业医疗保险是医疗保障体系的一部分,由保险公司经营,消费者交纳保险金后,可以在遇到重大疾病时获得一定数额的医疗费用。然而,商业医疗保险也存在不给报销的情形,如在非定点医疗机构就诊、自杀、打架等。常见的商业保险条款包括免赔额、比例给付和给付限额条款,旨在降低运营成本、控制总支出水平。参与商业医疗保险,需了解相关条款以保护自身权益。

法律依据

中华人民共和国残疾人保障法(2018修正):第二章 康 复 第十六条 康复工作应当从实际出发,将现代康复技术与我国传统康复技术相结合;以社区康复为基础,康复机构为骨干,残疾人家庭为依托;以实用、易行、受益广的康复内容为重点,优先开展残疾儿童抢救性治疗和康复;发展符合康复要求的科学技术,鼓励自主创新,加强康复新技术的研究、开发和应用,为残疾人提供有效的康复服务。

中华人民共和国社会保险法:第三章 基本医疗保险 第二十 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

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