XX人口和计划生育局：
我们是乡（镇）村（居）组居民，于年月违反《人口与计划生育条例》第十四条、十五条的规定再生育第个子女。按照《社会抚养费征收决定书》（西）计生征字[200]第号，应当缴纳社会抚养费（人民币大写）万仟佰拾元。由于目前我们经济上确有困难，现申请分期缴纳，请予批准。
第一期：________年____月____日前交元；
第二期：________年____月____日前交元；
第三期：________年____月____日前交元。
申请人：（签章）
________年____月____日
乡镇计生办审核意见：计生办主任（签字）
县计生局审批意见：
________年____月____日
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