本人/公司(证件号：_________________)因自身原因将贵公司开具的收据遗失，收据号为_______，金额小写_______￥元(大写)，开具内容为___________________________________，因该收据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。日后此收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。特此证明!
声明人签字并按手印：_________________电话：_________________声明日期：_________________
销售/售后顾问：_________________
定金三级帐签字：_________________
销售/售后经理：_________________
财务经理：_________________
_____年_____月_____日
