欠款人(甲方)：_________________，法人或者自然人身份证号码(附身份证复印件)，联系地址，手机。
2.施工方(乙方)：_________________
3.工程项目：_________________乙方负责甲方工程的施工，工程地址，工程内容，甲方应支付乙方工程款费用(大写)元。现上述工程已于年月日完工，经甲方验收合格，已投入使用，没有其他工程质量纠纷，施工方没有工程延期等一切违约事实。
4.欠款情况：_________________甲方已支付工程款(大写)元，仍欠乙方工程款(大写)元。
5.甲方承诺，在年月日前向乙方支付剩余款项，支付方式如下：_________________
1)年月日前支付(大写)元
2)年月日前支付(大写)元
3)年月日前支付(大写)元
6.收款银行账号：_________________
如甲方延迟支付的，按逾期未支付金额的2‰计收每日违约金，直至甲方支付完成为止。
如甲方违约支付，乙方可以在乙方所在地提起诉讼。
欠款人(签名及加按手印)：_________________
立据日期：_________________
连带保证人(签名及加按手印)：_________________
签名日期：_________________
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