委托人：________________
受委托人：________________
委托人因与原告______一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特委托______代为处理本案诉讼事宜。
代理人的代理权限为：
1、收集、提供证据，提出回避申请;
2、代为陈述案情，进行辩论;
3、代为承认、放弃、变更诉讼请求;
4、代为进行和解、调解;
5、代为提起上诉或反诉;
6、代领法律文书;
7、代为办理诉讼退费手续。
委托人：________________
受委托人：________________
二〇______年______月______日
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