自诉人:________________
被告人:________________
案由:________________
诉讼请求:________________写明控告的罪名和具体的诉讼请求
事实与理由:________________写明案件的事实经过,你认为被告构成犯罪的理由
此致
________________人民
__________年__________月__________日
附:本诉状副本__________份