甲方(赔偿义务人)：_______________、性别______、年龄______、住址__________________、身份证号码__________________，工作单位____________，系_________________车辆驾驶员
乙方(赔偿义务人)：_______________、性别______、年龄______、住址__________________、身份证号码__________________，工作单位____________，系_________________登记车主
丙方(赔偿权利人)：_______________、性别______、年龄______、住址__________________、身份证号码__________________，工作单位____________，系受害人_______________(包括配偶、父母、子女)
__________年_____月_____日，甲方_______________驾驶_____________号__________牌轿车行驶至_______________路段__________公里处与受害人_______________发生碰撞，至受害人_______________当场死亡的后果。本起事故经____________________交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现_____________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，_____________车在交管部门登记的实际车主为乙方_______________，该车在_______________保险公司__________支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经____________________区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计__________万元(小写：_______________元)整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合;
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元，剩余款项元，甲方和乙方应于出具判决书并宣告甲方__________缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金__________万元。
甲方：_______________
乙方：_______________
丙方：_______________
交警部门：_______________
__________年__________月__________日
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