自诉人：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人：_________________同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。
案由：_________________列明案件罪名。
诉讼请求：_________________请求依法惩处被告人_______________的_____________犯罪行为。
事实与理由：_________________写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。
证据来源：_________________
此致
_____________人民
自诉人：_________________
年月日
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