申请人：_________________，男， 汉族，__________________
委托代理人：_________________
住址：_________________
被申请人________________有限公司，
地址：________________
法定代表人：_________________电话：_________________
请求事项：_________________
1、被申请人支付申请人工资81400元，一次性伤残补助金17600元，一次性伤残就业补助金17600元，一次性工伤医疗补助金4400元，护理费10000元;住院伙食费2400元;返还押金5000元，合计人民币1384000元。
2、被申请人承担仲裁费。
事实和理由：_________________
现具申请，请求你委依法仲裁。
此呈
__________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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