申请人：________________公司
住所地：________________
不定代表人：________________，职务：________________
请求事项：
_________________
事实与理由：
________________
___________________
此致
_________________人民
申请人：________________(名称并加盖公章)
法定代表人：________________(签名)
________年____月____日
附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。
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