授权方：_________________地址：_________________法定代表人：_________________
被授权方：_________________地址：_________________法定代表人：_________________营业执照号：_________________
一、授权依据本授权委托书依据上述双方于 ____________ 年____________月____________日共同签署并已生效的《____________》(填写合同编号、名称)出具。
二、授权范围
(一)授权的地域范围本《授权委托书》只适用于省市范围内办理授权事项之用，超越授权地域范围使用本《授权委托书》均属无效使用，不对授权方产生任何法律效力，一切后果由被授权方自行承担。
(二)授权的事项范围授权方兹授权被授权方在授权地域范围内从事如下事项：(详细按照授权依据上的授权事项进行填写)在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。
三、授权期限
1、本授权委托书的有效期为____________年，自____________至____________止。
2、授权方在授权期限内合法提前撤销授权的，授权亦自行终止，本《授权委托书》失效。
3、授权期限到期，本《授权委托书》失效。授权期限到期或授权被授权方提前撤销后，被授权方仍以授权方名义行事的，对授权方不产生任何法律效力，一切后果由被授权单位自行承担。
四、其他
1、本《授权委托书》自授权期限开始之日起生效。
2、本《授权委托书》一式二份，双方各持一份，均具有同等法律效力。
3、本《授权委托书》未尽事宜，按双方签署的《____________》(就是填写授权依据)执行。
4、本《授权委托书》不得擅自转借、涂改或复印，否则无效。
5、本《授权委托书》失效后，被授权方需将《授权委托书》退回授权方。
授权方：_________________(盖章)
____________年____________月____________日
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