立协议人：_________________
甲方：_________________性别：_________________出生年月：_________________
住址：_________________
身份证号：_________________
乙方：_________________性别：_________________出生年月：_________________
住址：_________________
身份证号：_________________
被抚养人姓名：_________________性别：_________________出生年月：_________________
住址：_________________
因甲方暂时无法抚养孩子,本着对孩子负责的态度,两人经协商同意,决定孩子交由乙方抚养,并达成如下协议：
1、孩子暂由乙方抚养,负责其日常生活健康和教育等方面监护。
2、甲方选择下种方法支付抚养费,甲方则每月支付生活、住宿、管理、护理费元(大写：_________________
元),不承担具体抚养工作,孩子上学期间的抚养费,甲方仍应承担。将来,甲方如没有收入来源而影响支付抚养费的,乙方可以要求甲方父母先行支付孩子的抚养费或甲方有相关债权的,在甲方的同意下,乙方也可以要求相关债权人先行支抚养费,以保障孩子将来的生活。甲方的抚养随着孩子的年龄增长、物价的上涨,经双方协商同意,每年每月增加元(大写：_____________元)。
3、孩子上学产生的学杂费和医药费等相关费用,均由甲方自行支付。
4、甲方若三年没有支付孩子的相关费用,自行将甲方所在的________________宅房屋无条件归________________一个人所有。
5、乙方如因其它原因无法抚养孩子,应提前3个月通知甲方。
6、以上所列各项立约人完全同意,本协议一式三份,甲乙双方各一份,公证处存档一份,签字后生效。
甲方签名：_________________乙方签字：_________________
________年____月____日
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