委托人姓名：_________________
受委托人姓名：_________________性别：_________________
工作单位：_________________
住址：_________________
电话：_________________
现委托在我与 _________________ 一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。
委托人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
注：
1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托人应按有关法律规定,写明委托权限;
2、本件由委托人签名或盖章后提交人民。
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