委托人姓名：_________________
受委托人姓名：_________________工作单位：_________________
职务：_________________电话：_________________
现委托上述受委托人在我与_______因纠纷一案中,作为我方的代理人。
代理人的代理权限为：
代为立案、出庭,代为陈述事实,参加辩论和调解,代为承认、变更、放弃诉讼请求,代为反诉、进行和解,代为撤诉及代为领取撤诉费用、代为办理诉讼退费及代为领取退费费用等。
代签、代领鉴定报告,代签、代领法律文书,代为申请诉前、诉中财产保全、提出反担保申请、代为申请执行、代领执行款、代为中止执行、代为领取上述状等。
委托人：_________________
_____年_____月_____日
