申请人：________________________，住所地：_________________县__________镇__________号。
负责人：______________，职务：_________________厂长。
被申请人：_________________县人事劳动和社会保障局，住所地：_________________
负责人：_________________，职务：_________________
申请人因不服被申请人__________年________月________日作出的__________字【_________】__________号关于认定_______________为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。
复议请求：_________________
一、请求复议机关撤销被申请人作出的_____人劳社字【_______】__________号关于认定_______________为因工负伤的决定;
二、请求复议机关依法作出_______________的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由：_________________
一、_______________的受伤不符合认定为工伤的条件。
(一)_______________并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。_________年________月________日上午_______________受伤当时，_______________所在的生产组因为机长_______________去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，_______________住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。
(二)_______________在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。_______________吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。
(三)_______________受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，_______________的工作岗位是锯木，而不是切板，_______________刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排_______________操作旋切机，_______________擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。
2、_______________开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，_______________在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。
二、被申请人认定_______________为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。
(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与_______________存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。
(二)被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭_______________等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。
(三)被申请人在向_______________等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。
综上所述，_______________的受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定_______________为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒_______________一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。
此致
__________县
申请人：_______________________
_________年________月________日
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