被申请人：________________
地址：________________
法定代表人：_______________职务：_______________
电话：_______________邮编：_______________
申请事项和理由：
申请人________________诉被申请人________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于________________年________________月________________日已审理完结，下达了[________________]________________法民初字第________________号民事判决书，并于________________年________________月________________日发生了法律效力。该判决书规定，被告________________有限公司在本判决书生效后________________日内赔偿给________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________________年________________月________________日以前归还的________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
________________区人民
申请人：________________
________________年________________月________________日
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