'申请人：_________________性别：_________________
出生年月：_________________身份证号码：_________________联系电话：_________________住址：_________________
委托代理人：_________________工作单位(身份证号码)__________律师事务所律师
被申请人：_________________,地址：_________________
行政复议请求：_________________
五、具体理由如下：
1、
2、
3、
综上所述，被申请人作出的征收决定违法、错误，严重侵害了申请人的合法权益，应予撤销。为此，申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的有关规定，依法申请行政复议，请求复议机关本着有错必纠的原则，依法支持申请人的复议请求，以维护申请人的合法权益。
此致
__________市
申请人盖章(签名、按手印)：__________________
_____年_____月_____日
