申请人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________年龄：_________________身份证号码：_________________身份证住址：_________________现住址：_________________邮政编码：_________________联系电话：_________________委托代理人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________年龄：_________________工作单位职务：_________________现住址：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________地(住)址：_________________法定代表人(或主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________联系电话：_________________
仲裁请求：_________________
事实和理由：_________________(主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)
此致
_________________劳动争议委员会
附件：申请书副本()份，有关证据材料()份。
申请人：_________________(签名或盖章)
_________________年_________________月_________________日
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